Sociedade Brasileira de Patologia Clínica
Medicina Laboratorial

Notícias & Comunicação
Chikungunya e EbolaA pedido da SBPC/ML, três patologistas clínicos descrevem as doenças, seu diagnóstico e tratamento

Autores:
João Renato Rebello Pinho (1,2)
Eliane Aparecida Rosseto (1)
Marinês Dalla Valle Martino(1,3)

1. Albert Einstein Medicina Diagnóstica
2. Faculdade de Medicina da USP
3. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Eliane Rosseto, João Pinho e Marinês Martino

Recentemente, novos agentes virais têm ganhado destaque na mídia, pois potencialmente podem se espalhar por diferentes regiões do mundo. Vamos falar abaixo sobre dois destes agentes; o Chikungunya e o Ebola. A possibilidade destas doenças se espalharem por nosso país são muito diferentes, bem como a gravidade destas doenças.

Chikungunya
Casos de Chikungunya já foram encontrados em Oiapoque, na fronteira da Guiana Francesa com o Amapá, e a possibilidade desta doença se espalhar pelo país é real, dado que sua transmissão é a mesma que a dengue. Já o Ebola, que é uma doença muito mais grave, não é transmitido por vetores e sim por contato direto com pacientes infectados e a possibilidade de sua expansão para fora da África é bem menor.O vírus chikungunya (CHIKV) é classificado como um alphavirus. Foi descrito na África, em 1956, e tornou-se mais conhecido a partir de 2006, quando ocorreu um elevado número de casos na África Oriental, Índia e Sudeste da Ásia.

A palavra “chikungunya” é originada de um verbo da língua Kimakonde (grupo étnico da África) e que significa “tornar-se contorcido”. Esta é uma referência ao aspecto dos pacientes que tornam-se encurvados devido a dor articular.

A febre chikungunya é uma doença transmitida por mosquitos do gênero Aedes, sendo Aedes aegypti e Aedes albopictus as espécies que se comportam como vetores. Esses mesmos mosquitos são os transmissores da dengue.

O quadro clínico associado ao chikungunya também pode ser muito similar ao da dengue, sendo caracterizado por febre alta (tipicamente acima de 39ºC) e dor articular, usualmente bilateral e simétrica, que pode ser debilitante. Outros sintomas são dores musculares, rash maculopapular, cefaleia, conjuntivite, náuseas e vômitos. Estes achados normalmente duram de dois a três dias e no geral, a doença é autolimitada. Os vírus, todavia, permanecem no indivíduo por cinco a sete dias, período em que os mosquitos podem se contaminar e manter a transmissão local da doença. As alterações clínicas-laboratoriais podem incluir linfopenia, trombocitopenia e aumentos de creatinina e transaminases hepáticas.

A infecção foi inicialmente detectada nas regiões equatoriais e tropicais da África e Ásia, mas depois foi se espalhando para outras regiões do mundo, já tendo sido identificados casos em diversos países. A transmissão do vírus depende da presença de seus vetores e, por conta disso, já foram encontrados casos autóctones (dentro do mesmo território) mesmo no sul da Europa e nos Estados Unidos.

O vírus conseguiu estabelecer- se em vários países do Caribe, pois o clima e a presença dos vetores favoreceram. De lá, expandiu-se para a América do Sul, onde já foi encontrado na Colômbia, Venezuela, Guiana, Suriname e Guiana Francesa. Os primeiros casos encontrados na Guiana Francesa foram relatados em dezembro de 2013.

Até o dia 4 de outubro, o Ministério da Saúde registrou 211 casos de Febre Chikungunya no Brasil, sendo 74 confirmados por critério laboratorial e 137 por critério clínico-epidemiológico. Do total, são 38 casos importados de pessoas que viajaram para países com transmissão da doença, como República Dominicana, Haiti, Venezuela, Ilhas do Caribe e Guiana Francesa. Os outros 173 foram diagnosticados em pessoas sem registro de viagem internacional para países onde ocorre a transmissão. Desses casos, chamados de autóctones, 17 foram registrados no município de Oiapoque (AP) e 156 no município de Feira de Santana (BA).

Equipes do Ministério da Saúde já se encontram nos dois estados e estão trabalhando em conjunto com as secretarias estaduais de Saúde do Amapá e da Bahia. Além de intensificar ações de prevenção e vigilância da doença, dão orientações para a busca ativa de casos suspeitos e a implementação de ações para reduzir, com maior rapidez, a população dos mosquitos transmissores. Também faz parte desse trabalho orientar os profissionais de saúde quanto ao manejo clínico da doença e a eliminação de criadouros nas residências.

Diagnóstico
A infecção pelo vírus chikungunya em pacientes deve ser considerada com início agudo de febre e poliartralgia, que relate ter passado por regiões aonde a infecção tenha sido detectada.

O diagnóstico diferencial da infecção pelo vírus chikungunya varia com base no local de residência, histórico de viagens e exposições. Os vírus da dengue (DENV) e chikungunya são transmitidos por mosquitos e levam a doenças com características clínicas semelhantes. Os dois podem circular na mesma área, podendo causar ocasionais coinfecções no mesmo paciente.

A infecção pelo chikungunya é mais provável de causar febre elevada, artralgia grave, artrite, erupções cutâneas e linfopenia, enquanto que a provocada pelo da dengue é mais susceptível de causar neutropenia, trombocitopenia, hemorragia, choque e morte.

É importante descartar a infecção pelo vírus da dengue, pois o manejo clínico adequado dessa doença é fundamental para adequar o tratamento contra este vírus. O diagnóstico diferencial inclui leptospirose, malária, rickettsia, estreptococo do grupo A, rubéola, sarampo, parvovírus, enterovírus, adenovírus, alfavírus outras infecções virais (por exemplo, Mayaro, Rio Ross, Barmah Floresta, O'nyong-nyong, Sindbis etc.), artrite pós-infecções e doenças reumatológicas.

O diagnóstico preliminar é baseado em características clínicas e epidemiológicas. O diagnóstico laboratorial se faz com soro ou plasma para detectar o ácido nucleico viral ou com testes imunológicos para detectar anticorpos da classe IgM.

As amostras devem ser processadas de acordo com o dia da colheita em relação ao início dos sintomas. Se a amostra é colhida entre o primeiro e o oitavo dia após o início dos sintomas (fase aguda), a amostra será processada por ambos RT-PCR e para a detecção de IgM. Os testes sorológicos para descartar o diagnóstico de DENV em áreas de cocirculação devem ser interpretados com cuidado, tendo em conta as limitações das técnicas (sensibilidade contra especificidade; testes rápidas versus ELISA). A detecção de IgM para DENV não descarta uma infecção por CHIKV, o que significa que a descrição clínica do caso deve ser analisada em detalhe.

A partir de 09/10/2014 a recomendação do Ministério da Saúde é adotar critério epidemiológico para confirmar a febre em locais onde há casos autóctones. Em localidades sem registros originários, a confirmação será por testes laboratóriais.

Tratamento
Não há tratamento antiviral específico para a infecção pelo vírus chikungunya. O tratamento é sintomático, com repouso, hidratação e medicamentos anti-inflamatórios para alívio da dor aguda e febre. Dor articular persistente pode se beneficiar do uso de anti-inflamatório não esteroide (AINEs), corticosteroides, ou fisioterapia. As pessoas infectadas com chikungunya devem ser protegidas contra exposição a mosquitos durante a primeira semana da doença para reduzir o risco de transmissão localmente.

Referências

Ebola
Ebola é uma doença emergente viral muito mais grave que a chikungunya. Não é transmitida por vetores e sim por contato direto com pacientes infectados. A possibilidade de sua expansão para fora da África é bem menor.

O ebolavirus é um filovírus, com forma filamentosa, com 14 micrômetros de comprimento e 80 nanômetros de diâmetro. O seu genoma é de RNA fita simples de sentido negativo (é complementar à fita codificante). O genoma é protegido por capsídeo, é envelopado e codifica sete proteínas.

O vírus está classificado em diferentes espécies: Bundibugyo ebolavirus (Uganda), que nunca foi isolado no homem; Sudan ebolavirus (Sudão); Tai Forest ebolavirus (Costa do Marfim); e Zaire ebolavirus, que apresenta a maior letalidade, geralmente acima de 60% dos casos diagnosticados.

Além disso, na mesma família temos também o vírus Marburg, já encontrado na África do Sul, Quênia, Congo e Uganda, responsável por casos provocados por acidentes laboratoriais em Koltsovo, na Rússia, e em Marburg, na Alemanha.

Os reservatórios naturais deste vírus são os morcegos e primatas não humanos, mas o vírus também foi encontrado em porcos e macacos. Na África, os surtos provavelmente originam-se quando pessoas têm contato ou manuseiam a carne crua de chimpanzés, gorilas infectados, morcegos, macacos, antílopes florestais e porcos-espinhos encontrados doentes ou mortos.

Entre os homens, a contaminação se faz por contato com sangue, tecidos, fluidos corporais ou secreções (fezes, urina, saliva, sêmen) de indivíduos infectados (incluindo cadáveres) ou por contato com superfícies e objetos contaminados.

Depois que uma pessoa entra em contato com um animal que tem ebola, ela pode espalhar o vírus na sua comunidade, transmitindo-o para outros. A infecção ocorre se a pele ou membranas mucosas de um indivíduo saudável entrar em contato com objetos contaminados com fluidos infecciosos de um paciente com ebola, como roupa suja, roupa de cama ou agulhas usadas.

Cerimônias fúnebres em que, durante o velório, há contato direto com o corpo da pessoa falecida, como é comum em comunidades rurais de alguns países africanos, também podem desempenhar um papel importante na transmissão do vírus.

Corpos de indivíduos que morreram de ebola devem ser manipulados apenas por quem esteja usando roupas de proteção e luvas e o corpo deve ser enterrado imediatamente. O vírus não é transmitido pelo ar, água ou alimentos.
Não há transmissão durante o período de incubação, somente após o aparecimento dos sinais e sintomas.

O período de incubação varia de dois a 21 dias — média de oito a dez — e o quadro clínico caracteriza-se por febre, fraqueza intensa, dores musculares, dor de cabeça e dor de garganta, seguidos por vômitos, diarreia, disfunção hepática, erupção cutânea, insuficiência renal e, em alguns casos, hemorragia tanto interna como externa.

Casos suspeitos:
1 - Pacientes procedente, nos últimos 21 dias, de área de risco (país com transmissão de ebola), que apresentem febre de inicio súbito, podendo ser acompanhada de sinais de hemorragia como diarreia sanguinolenta, gengivorragia, enterorragia, hemorragias internas, sinais purpúricos e hematúria.

2 - Viajantes ou profissionais de saúde provenientes desses países e que apresentem história de contato com pessoa doente, participação em funerais ou rituais fúnebres de pessoas previamente doentes ou contato com animais doentes ou mortos, a suspeita deve ser reforçada.

Caso Provável é um caso suspeito de viajantes ou profissionais de saúde provenientes desses países e que apresentem histórico de contato com pessoa doente; participação em funerais ou rituais fúnebres de pessoas com suspeita da doença ou contato com animais doentes ou mortos e onde não foi possível colher amostra.

Os procedimentos a serem adotados na ocorrência de caso suspeito em aeronave estão descritos no site do Ministério da Saúde (consulte o quadro “Referências”) e envolvem normas para se tentar isolar ao máximo o paciente dentro da aeronave e depois enviá-lo a um hospital de referência, além de identificar os possíveis contactantes do caso.

O serviço de saúde público ou privado que atender um caso suspeito de DVE deverá adotar os procedimentos de biossegurança, notificar imediatamente a Secretaria Municipal, Estadual de Saúde ou a SVS, e acionar o SAMU 192, que realizará o transporte do paciente para o hospital de referência. Em cada estado do país existem hospitais de referência para onde os casos precisam ser enviados.

Diagnóstico
O diagnóstico diferencial inclui as causas de síndrome febril hemorrágica aguda, particularmente a malária, mas também febre tifoide, shiguelose, cólera, leptospirose, peste, rickettsiose, meningite, hepatite e outras febres hemorrágicas.

Os achados laboratoriais são pouco característicos, com leucopenia (<1000) com linfopenia inicialmente, seguido de neutrofilia com desvio à esquerda, plaquetopenia (50.000 a 100.000), aumento de transaminases (TGO>TGP), hiperproteinemia, proteinúria e aumento dos tempos de coagulação (TP e TTPA).

No nosso meio, todos os casos suspeitos devem ser encaminhados para atendimento nos hospitais de referência de cada estado.

Tem sido recomendado que os exames laboratoriais sejam realizados por técnicas laboratoriais remotas localizadas em áreas de segurança, dentro de capelas de fluxo laminar, em nível de segurança de, pelo menos, NB-3.
O diagnóstico laboratorial se faz por isolamento viral, sorologia ou PCR. Os laboratórios centrais de saúde pública dos diferentes estados devem enviar as amostras para o Instituto Evandro Chagas, em Belém (PA).

Os procedimentos para diagnóstico laboratorial da infecção por ebolavírus encontrados no site do Ministério da Saúde estão descritos abaixo:
a) Coleta da amostra - O responsável pela colheita deve estar protegido com Equipamentos de Proteção Individual (EPI) específicos que incluem aventais (ou macacões), luvas, cobre botas impermeáveis de cano longo, máscaras de proteção respiratórias (N95 ou PFF2) e óculos de proteção ou protetores faciais. Todas as medidas de prevenção e controle devem ser seguidas. Os materiais usados para a coleta e transporte, incluindo os EPI, não devem ser reutilizado se após o uso incinerados.

b) Tipo de amostra - Deverão ser colhidos 10 ml de sangue, sendo uma alíquota para diagnóstico confirmatório de DVE e outra para exames complementares. Não é necessário, na fase aguda, separar o soro do sangue, procedimento que pode aumentar significativamente o risco de infecção acidental. É obrigatório o uso de sistema de coleta de sangue a vácuo com tubos plásticos secos estéreis selados.

Nos casos de óbitos em que não se tenha obtido o sangue, fragmentos de vísceras deverão ser colhidos, adotando-se os mesmos cuidados de proteção. A necropsia só deve ser realizada em locais com condições adequadas de biossegurança, com a utilização dos EPI preconizados. Recomenda-se colher um fragmento de fígado de 1 cm3. Onde não existem condições adequadas para a necropsia, deve-se utilizar a colheita por agulha de biopsia.

c) Transporte de amostra - O material biológico (sangue ou tecidos) deve ser transportado em gelo seco, em caixas triplas destinadas a substâncias infecciosas Categoria A UN/2814, para o laboratório de referência – Instituto Evandro Chagas (IEC).

O transporte do material desde a unidade de saúde até o laboratório de referência (IEC) é de responsabilidade da Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde.
O isolamento viral deverá ser realizado somente em laboratórios dotados de ambiente NB4.

Tratamento
Nenhuma vacina específica ou tratamento com drogas antivirais já se comprovou eficaz contra ebola. Os sintomas são tratados como eles aparecem. As seguintes intervenções básicas, quando usado precocemente, podem melhorar significativamente e aumentar as chances de sobrevivência: fornecer fluidos endovenosos (EV) para equilíbrio eletrolítico, manter oxigenação e pressão arterial, e tratar outras infecções, se ocorrerem.

Alguns tratamentos experimentais desenvolvidos para ebola foram testados e comprovados em animais, mas ainda não foram testados em ensaios clínicos randomizados. Diante da gravidade do cenário, a Organização Mundial de Saúde autorizou, em alguns casos, o uso de anticorpos monoclonais mesmo sem o cumprimento de todas as etapas para a liberação regular de um medicamento.

Referências



Foto: Lizimar Dahlke

Sociedade Brasileira de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial

Rua Dois de Dezembro, 78 sala 909 - Catete - Rio de Janeiro - RJ - CEP 22220-040

Telefones: (21) 3077-1400 e 0800 0231575 - Fax: (21) 2205-3386

.