Para associar-se à SBPC/ML, preencha o formulário abaixo e clique em "Enviar".

Na próxima página, você receberá as instruções para envio da documentação necessária à efetivação de sua associação.

Dados Pessoais

Nome
Sexo	- selecione - Masculino Feminino Data de Nascimento
Categ. Profissional
End. Residencial
Bairro
UF / Cidade	-- AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO / - selecione o estado -
CEP	1° Telefone
2° Telefone	Fax
Celular	Email
Nome da Empresa
Website
End. Comercial
Bairro
UF / Cidade	-- AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO / - selecione o estado -
CEP	1° Telefone
2° Telefone	Fax
Reg. no Conselho (*)	Doc. Identidade
CPF	Naturalidade
Nacionalidade
Diplomado por	Dt. Formatura
Título de Especialista
Se estiver na área de saúde, mencionar área ou período letivo:

   (*) Enviar cópia da carteira do respectivo conselho pelo Fax:(21)2205-3994

Área de Graduação / Especialização

Selecione: Medicina : Bioquímica Medicina : Líquor Medicina : Hematologia Medicina : Microbiologia Medicina : Imunologia Medicina : Parasitologia Medicina : Urinálise Residência em Patologia Clínica Local da graduação (especifique a Instituição, Cidade e UF): - Ano Ano de conclusão (ou a concluir) a Residência em Patologia Clínica: Local da Residência (especifique a Instituição, Cidade e UF): Possui Título de Especialista em Patologia Clínica / Medicina Laboratorial concedido pela Associação Médica Brasileira (AMB)? Não Sim - Ano (especifique o ano que consta no diploma)

Informações Adicionais

Trabalha em laboratório:
- selecione - Privado Público    Nome:

O laboratório acima mencionado participa de algum Programa de Controle de Qualidade? Não Sim

Possui o Selo de Acreditação da SBPC/ML? Não Sim

Anuidade da SBPC/ML (Art. 16º do Estatuto de 19/05/2003)

“Associado titular e colaborador” (profissional graduado)	R$ 200,00 por semestre
“Associado agregado” (profissional sem graduação)	R$ 100,00 por semestre
“Associado fundador, emérito, consultor, honorário e provisório”	Isento (mediante comprovação)

Declaração

Declaro estar de acordo com a proposta acima, bem como:     a) cumprir e fazer cumprir o Estatuto da SBPC/ML;     b) defender os interesses da SBPC/ML;     c) colaborar com a diretoria no que couber.